A közelmúltban a magyar sajtóban, szaklapokban is, számos félreérthető hír jelent meg arról, hogy az Európai Unió 2004-ben bevezeti az általános elektronikus egészségügyi biztosítási kártyát. Erről nincs szó, 2004-ben valójában egy, az uniós polgárok unión belüli külföldi tartózkodása esetén az ellátási jogosultságot és az országok közötti elszámolást támogató, „vizuális igazoló eszköz” létrehozásáról szól az állásfoglalás. Az eszköz általános, elektronikus formájának bevezetése 2008-ban kell, hogy majd kezdődjön, az addig gyűjtött tapasztalatok és mintaprojektek tanulságainak felhasználásával. A félreértést tisztázza, ha megismerjük az Unió Bizottsága e tárgyban közzétett ún. „kommunikációját”, mely nem kötelező jellegű jogszabály, azonban az Unió gyakorlatában a Bizottsági kommunikációk sokszor a későbbi direktívák, illetve más jogi szabályozás megelőző, fontos lépései.

Szerző: Dr. Balkányi László

Bevezetés

Az Európai Tanács 2002-ben, Barcelonában elfogadott akcióterve deklarálta, hogy 2005-re a mobilitás akadályainak lebontása keretében az Unió létrehoz egy Európai Egészségbiztosítási Kártyát, mely a jelenleg használt papír formanyomtatványokat váltja le, melyek a más országban történő ellátáshoz szükségesek. A Tanács felkérte a Bizottságot, hogy a következő, 2003-as brüsszeli tanácskozásáig terjessze elő javaslatát a kártya bevezetésére. A kártya először és főként az ideiglenes külföldi tartózkodás (pl. nyaralás) során eddig használt forma-nyomtatványokat válta le. (E111-es majd később egy cég más országba küldött alkalmazottja esetében az E128-as, a nemzetközi közúti fuvarozás kapcsán az E110-es, más országokban folytatott tanulmány esetén az E 128-as és munkakeresés kapcsán az eddig használt E119-es nyomtatványok). A kártya szerepe, hogy felmutatása garantálja, hogy annak tulajdonosa saját országában társadalombiztosított, és sürgősségi vagy más ellátása esetén az országok közötti megállapodás szerint a költségeket az állampolgár országának társadalombiztosítása téríti, a létező 1408/71[1][2] uniós szabályozás szerint. Figyelemmel kell lenni arra a tényre, hogy az egyes tagországok szociális és egészségügyi biztosítási rendszerei jelentősen eltérőek, és az országokon belül a legkülönbözőbb célú kártyák vannak használatban.  Túl az országok sajátosságain, figyelembe kell venni a migráns munkások szociális biztonságáról szóló döntéseket, melyeket a CASSTM bizottság (Administrative Commission on Social Security for Migrant Workers) hozott, hoz. Az alábbiakban ismertetett Állásfoglalás a CASSTM bizottság munkáját kívánja segíteni. Az Állásfoglalás egy bevezetési ütemezést javasol, opciókkal. Kezdetben a kártya vizuálisan olvashatóan tartalmazza a más országban történő ellátás esetéhez az azonosításhoz és elszámoláshoz szükséges adatokat. A vizuális leolvashatóság nem zárja ki az elektronikus információhordozást, melynek azonban határokon túli inter-operabilitását biztosítani kell.  A bevezetés több lépésben történik meg: 

• Jogi és technikai előkészítése
• Kibocsátás 2004-től, két lépésben: előbb az E111 majd a további formulák kiváltása
• Harmadik lépés az elektronikus verzió kibocsátása és bizonyos elektronikus eljárások bevezetése

Bár határterülteken léteznek már elektronikus megoldások, ezt a fázist nem lehet azonnal indítani, az országok és technológiák különbözőségei miatt. Jelenleg is van folyamatban olyan projekt, a „Netc@rds”, az „eTEN Action Programme” részeként, mely az elektronikus bevezethetőséget vizsgálja. Az eEurope 2005 terv, melyet az Európai Tanács sevillai ülése fogadott el, az európai kártyát egy közös betegazonosítóhoz és a jövőben az orvosi sürgősségi adatok tárolásához vezető, közelítő lépésnek tekinti.

1. Egészségügyi biztosítási kártyák, áttekintés

Mivel a szociális és egészségügyi ellátási felelősség az egyes tagországoké, nagy a különbözőség e területen az országok között. Ezért az európai megoldás bevezetése csak fokozatos, rugalmas lehet, és arányosnak kell lennie a kitűzött céllal, amely az ideiglenes külföldi tartózkodás, mint a mobilitás egy formájának támogatása. A kártyának nem célja a jelenlegi nemzeti megoldások „felülírása”, szabványosítása. 

1.1 A nagyon különböző nemzeti helyzetek

Minden tagországban van személyi társadalombiztosítási (social insurance) azonosító, de nem mindegyikben van kártya (pl. UK, S, IRL, EL, FIN és a legtöbb csatlakozó ország). Néhány országban van bevezetés alatt kártya projekt (pl. FIN, EL, S és CZ). Más országokban regionális megoldások tervezése van folyamatban (E) vagy maguk az egészségbiztosítási alapok tervezik a kártyák kiosztását (NL). Vannak országok, ahol már van egészség-biztosítási kártya, de annak funkciói nagyon változatosak. Van, ahol csupán személy-azonosítás a funkció (L), van, ahol a biztosítottság igazolására és a kifizetések intézésére alkalmasak (F, B, D, DK, NL). Van, ahol az on-line szolgáltatások eléréséhez hordoznak azonosítót (A, I, E, SI), és van, ahol a kártyák funkciója meghaladja a társadalombiztosítást: pl. orvosi sürgősségi adatokat hordoznak (FIN, IT). Van, ahol munkavállalói legalitást hordoz(B), van ahol más nyilvános szolgáltatásokhoz való hozzáférést enged meg (DK) vagy munkakeresést segít (E, IRL). Van olyan tagország is, ahol orvosi adatokat is terveznek integrálni egy biztonságos egészségügyi hálózatba, melyhez a kártya kulcsként szolgál (F, NL, SI). Nincs létező európai szabvány az egészségbiztosítási kártyák tartalmát illetően.  A technológia is nagyon eltérő, a funkciók és országok között. Az Internet egy olyan új technológia lehetőséget jelent, a maga biztonsági problémáival és megoldásaival (pl. Public Key Infrastructure). Ezért nehézkes a technológiai harmonizálás és valószínűleg az erőfeszítések nem egységesítésre, hanem interoperábilitásra fognak irányulni. 

1.2 Határokon átnyúló projektek

A határterületeken a kártya szerepe inkább a megfelelő ellátó kapacitások kihasználásában van és nem a fentiekben megcélzott, ideiglenes külföldi tartózkodás esetén felmerülő nem várt események adminisztrációjában. 

Példák: A Meuse-Rhine Euregióban: Egy német és egy holland regionális biztosító összefogásával, holland polgárok német területen vehetnek igénybe szolgáltatásokat, egy a német kártyához hasonló kártya segítségével. A megoldás tükrözött, érvényes fordítva is.    Baden-Württemberg - Vorarlberg: Auszria elismeri a német kártyát az E 111 forma használata helyett. Transcards: a francia Thiérache és a belga Hainaut terülteken, 2000 május óta a lakosság a hozzá legközelebb eső kórház szolgáltatását veheti igényben, függetlenül, hogy az a határ melyik oldalán van, nemzeti kártyájukkal. Netlink: 2001 októbere óta a Baden-Württemberg kórházak kezelnek hemodialyzis eljárással betegeket az elzászi területről a francia VITALE kártya használatával.

1.3 A Közösség szakpolitikáinak (policy) szerepe, hatása

1.3.1.  Az „eEurope 2005” tevékenyégi terv  (action plan)

Az eEuropa tervet 2002 júniusban, Barcelonában fogadta el a Tanács, melyen belül az eHealth szekcióban szerepel az eEgészségügy kártya terve. Az eHealth program az uniós szinten közös megközelítést ír elő a betegazonosításra és egy elektronikus egészségügyi rekord architektúra kialakítására, szabványosítására (eTen programok). A munka épít a „Smart Card Initiative”-ra. Ez egészségügy terén a „Smart Card Charter” a egészségügyi kártyát, mint a biztonságos egészségügyi hálózat egy infrastrukturális elemét javasolja megvalósítani, mely lehetővé teszi az on-line hozzáférést a beteg adminisztratív és orvosi adataihoz. A kártyák szerepe az adattárolásban limitált kell, hogy legyen. 

1.3.2.  A „Netc@rds” projekt 

Az  eTEN Közösségi Tevékenységi Terv a transzeurópai hálózati politika (RTE) egyik megvalósulása. E program egyik recipiense a Netc@rds projekt, mely 2002-ben indult, négy országban (EK, D, A, F). A Netcard a létező E11 és E128 nyomtatványok adattartalmának elektronikus közvetítését teszi lehetővé a meglévő nemzeti megoldások, technikák használatával.

1.3.3.  A 6. kutatási keretprogram

A 6-os K&F KP keretében kutatásfejlesztési projektek vizsgálják a lehetőségeket, módszereket az ideiglenes külföldi tartózkodás, a határok menti forgalom okozta problémák kezelésére.

2. Közös jellemzők

A vizuálisan olvasható kártyának nyelv-független közös jellemzőinek kell lennie, hogy minden országban használható legyen. Ez az információ egységes megjelenítését, szerkezetét jelenti.

2.1. A modell

A kártyának, mely hordoz majd egy az EU mobilitást jelképező logo-t, meg kell felelnie az alábbi három feltételnek/korlátnak:

• A tagországok választhatnak, hogy saját, országos kártyájuk hátoldala legyen az EU-s kártya, vagy külön EU-s kártyát bocsátanak ki
• Kombinált kártya esetén annak mind a mágnes-csíkos mind a csipkártyás technológiát támogatnia kell
• A végső megoldásnak mindenképpen lehetővé kell tennie a csipkártyás hordozhatóságot

2.2.  A kártyán található információ

A kártya az olvashatóság érdekében is csak az abszolút szükséges adatokat tartalmazza, ami szükséges az ellátás megkapásához és a költségek térítéséhez. Az E111 ezeket az információkat tartalmazza, de ezen felül még redundáns, felesleges adatokat is. A Bizottság ezért az alábbi, feltétlenül szükséges adatokra javasolja szűkíteni a megjelenített információt:

• Keresztnév és vezetéknév
• Egyedi azonosító szám
• Kártya érvényességi ideje
• A kibocsátó ország ISO kódja
• Az ellátást finanszírozó, kompetens intézmény azonosítója
• A kártya saját logikai azonosítója, a teljes adattartalom ellenőrzője[2][3] 

Azokban az országokban, ahol a jogok különbözőek a különböző ellátási formák esetén (pl. csak kórházi kezelés, vagy teljes ellátás), ez is feltüntethető. Különbséget kell tenni a régi 'E111' tartalom és az újabb 'E111+' között. Jelenleg a nyugdíjra és rokkantsági ellátmányra jogosultak minden szükséges ellátásra jogosultak más tagországi ideiglenes tartózkodás esetén is, nemcsak a sürgősségi ellátásra. Végül, az adatokat majd nyelv-független, szabványos módon kell feltüntetni.

2.3. Érvényesség

Mivel a Bizottság elfogadja, hogy a kártya a nemzeti kártya „hátoldala” lehet, és a nemzeti kártyák érvényessége országról országra változik, ezért szükséges, hogy az EU-s kártya ehhez alkalmazkodva rugalmas legyen az érvényesség hosszát illetően. A Bizottság ugyanakkor felhívja a figyelmet, hogy a tagországoknak mindent meg kell tenniük, hogy a visszaélést, csalást megakadályozzák.

2.4. Hogyan működik a kártya

Három partner együttműködését szolgálja a kártya: a biztosított, a szolgáltató az „átmeneti tartózkodás” országában, és a társadalombiztosítási szervezetek, a biztosított „állandó tartózkodás” országában.

2.4.1.  A biztosított

A biztosított az új kártya használatának fő kedvezményezettje. Minden biztosítottnak személyes kártyája kell, hogy legyen, a Bizottság nem támogatja a családi kártya használatát.  Kezdetben a kártya használata csak jelenlegi E111 nyomtatványt váltja ki. Annak érdekében, hogy az eljárások valóban egyszerűsödjenek, két további intézkedés szükséges, melyek kiegészítést igényelnek a „Regulation 1408/71” és annak végrehajtási utasítása, a „Regulation 574/72” uniós szabályozásában. Az első egy egységes „biztosítotti” kategória létrehozása a jelenleg érvényes, több jogcímen több szintű ellátásra jogosító („azonnal szükséges”, ill. „szükséges” kategóriákat ismerő) rendszerrel szemben, a második bizonyos adminisztratív formaságok egyszerűsítése, pl. a bejelentkezési kötelezettség eltörlése az ideiglenes tartózkodás országa társadalom-biztosítójánál. 

2.4.2.  Az ellátók

Az ellátók nem fognak kényszerülni rosszul kitöltött nyomtatványokat feldolgozni, mint jelenleg. A szabványosított, olvasható adatok könnyebben átvezethetőek, másolhatóak. További egyszerűsítés lesz az elektronikus ügyintézés.

2.4.3 A (társadalom-)biztosítók

A biztosítók sem fognak kényszerülni rosszul kitöltött nyomtatványokat feldolgozni, mint jelenleg, és a szabványosított, olvasható adatok könnyebben átvezethetőek, másolhatóak számukra is.  Ugyanúgy, további egyszerűsítést majd az elektronikus ügyintézés jelent

3. Rugalmas, többlépcsős bevezetés

Három fő elv szolgálja az európai közösségi tagországok állampolgárait: szabad kártyatípus választás, rugalmas bevezetési módszer, háromlépcsős fejlesztés. A kialakított koncepció teljes egészében figyelembe veszi a tagországok függetlenségét egészségügyi és szociális ellátó rendszerük működtetésében, ugyanakkor így a tagországok felelőssége is teljes.

3.1 A látható adatok: opciók

Mivel az európai kártyán jól megszabott, olvasható adatokat kell elhelyezni, az integrálás egy nemzeti kártyával nem könnyű feladat.

3.1.1 Az EU kártya és a nemzeti kártya kombinálása 

A kombinálás során a problémát a kártya technológiák (mágnes csík, csip, dombornyomás) különbözősége és az a helyzet okozza, hogy van olyan ország, mely már most a kártya mindkét oldalát használja látható információ elhelyezésére. Mindenképpen lehetővé kell tenni a vizuális leolvasást, függetlenül attól, hogy van-e elektronikus lehetőség vagy sem a kártya olvasására. A fent említett CASSTM bizottságnak kell majd definiálnia, elfogadnia az elektronikus formátumot (adatmodellt). Problémát jelent az is, hogy mivel a létező kártyák érvényessége hosszú, a lecserélés elhúzódik. Nehézséget jelent az is, hogy a két oldal eltérő szolgáltatásra jogosít a hazai és külföldi tartózkodásesetén, amit világossá kell tenni.

3.1.2 A mobilitást támogató kártya létrehozása

Ennek az opciónak számos előnye van. A csupán uniós kártya bevezetése, kibocsátása történhet csupán a valóban azt igénylő, mobilis állampolgárok számára. Ugyanakkor lehetséges a nemzeti kártyákra ugyanazon tartalom feltöltése, ha azt pl. csip-technológiával lehetővé teszik.

3.2.  Bevezetési intézkedések

A kibocsátás vagy mindenkinek, vagy csak az igénylőknek történik meg.

3.2.1 Általános kibocsátás

Ez a „nagy robbanás” megközelítés azt tételei, hogy a kibocsátás egyetlen nagy ívű lépésben történik az adott országban, egyszerre leváltva az eddigi nyomtatvány rendszert. Ennek módszernek számos (logisztikai, publicitási, stb.) előnye van, de költséges. Az általános alkalmazás másik formája a fokozatos de teljes bevezetés, mely a nemzeti kártyák megújításával köti össze az eu-s kártya kibocsátását. Ez azonban lassú folyamat, az egyes országokban évente átlagosan a kártyák 5%-át cserélik le.

3.2.2 Kibocsátás kérésre

Ez a célzott megoldás látszik a legbiztonságosabbnak, különösen a megcélzott 2004. június elsejei határidő miatt. Ebben az esetben a papír nyomtatvány helyett kapná az igénylő a kártyát saját társadalombiztosító intézetétől.  Nem javasolt, de lehetséges megoldás a nemzeti kártya hátoldalára ragasztott „EU-s címke”

3. Időzítés

A három javasolt lépés: előkészítés, kiosztás, elektronizálás.

3.3.1 Első fázis: előkészítés

A barcelonai Tanácsülést követően intenzív tárgyalások zajlottak a tagországok társadalombiztosításaival, illetve a megfelelő szövetségekkel, melyek eredménye az alábbi prioritások megjelölése:

1. A rövid határidő (2004. június, 1) miatt az első cél csak az E111 helyettesítése, melyhez a CASSTM Bizottságnak kell meghozni a megfelelő döntéseket a vizuálisan és később elektronikus olvasható adatokról.  Azok az országok, ahol egyáltalán nincs kártya, lehetőséget kapnak az E111 nyomtatvány további használatára (egy átmeneti időszakra). Az átmeneti mentesség nem lehet hosszabb, mint 18 hónap. 

2. A Bizottság elkészíti a „Regulation 1408/71” kiegészítésre a javaslatát, melynek értelmében egységesen a jogosultság az „orvosilag szükséges” mértékűvé válik, az eddigi többszintű rendszer helyett.

3. A Bizottság elkészíti „Regulation 574/72” kiegészítését, mely lehetővé teszi, hogy ne kelljen bejlentkezni a fogadó ország társadalombiztosítójánál.  

4. 2004-ben a  CASSTM Bizottság meghozza további szükséges döntéseket az ideiglenes tartózkodás többi jogcímére is, az E111 helyettesítés mintája alapján.

5. Mindeközben a NetC@rd projekt tapasztalat alapján el kezdeni (!) a elektronikus formára áttérés technikai specifikációjának vizsgálatát (!).

3.3.2 Második fázis: Kibocsátás

A kibocsátás két lépésben történjen meg:

1. Az első lépés, mely 2004 június elsején kezdődik, a kártya bevezetése az E111 leváltására. Ha a tagországok átmeneti mentességet kérnek, 18 hónapig elfogadható az E111 használata.

2. Második lépés 2005 december 31-től  teljes áttérés a kártya használatára az összes ideiglenes tartózkodási jogcím esetében.

3.3.3 Harmadik fázis: Elektronizálás

A fenti előkészítő lépések akkor nyerik el valós hatásukat, ha megtörténik a továbblépés az elektronikus használatra. Ez az áttérés egy harmadik fázis lesz, melynek indítása részben a második fázis befejezését követő értékeléstől függ, mely értékelés várható vége 2008-ra esik, részben pedig a Netc@rd projekt tapasztalatától. Ebben a fázisban kerülhet sor annak vizsgálatára, hogy a kártyafunkció hogyan köthető személyes orvosi adatok elektronikus hozzáféréséhez.

Következtetések

Az európai egészségbiztosítási kártya létrehozása olyan ambiciózus projekt, mely az „európai polgár” érdekeit szolgálja. A háromlépéses bevezetési terv és annak időzítése reális lehetőséget ad a kitűzött célok elérésére.